Общая рентгеноанатомическая ориентировка обычная.
Характер патологических изменений позвоночника подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими исследованиями. Измерение угла сколиоза проводилось по методу Ferguson-Risser. Оценка углов сколиоза – согласно четырёхстепенной классификации В.Д Чаклина.
(Первая часть протокола – 1.Экспертиза степени фиксированной деформации поясничного отдела позвоночника – сколиоза по рентгенограмме, произведенной в прямой стандартной проекции).
1. Определяется нарушение статической функции поясничного отдела позвоночника в виде фиксированной деформации поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости – сколиоза. Правосторонняя дуга – угол равен градусам, располагается на уровне L . Левостороняя дуга – угол равен градусам, располагается на уровне L , что согласно классификации В.Д. Чаклина соответствует первой степени сколиоза. Деформация тел позвонков на уровне вершины искривления определяется в области L .
1.0. Определяется ротация тел L позвонков, на что указывает «отклонение» визуальной тени остистых отростков от срединной линии в сторону вогнутой части сколиотической дуги, неодинаковая длина левого и правого поперечных отростков, асимметрия положения и формы ножек дужки позвонка, асимметричное положение межпозвоночных суставов.
1.1.Торсия тел L позвонков с некоторым снижением высоты тел позвонков справа. Угол торсии позвонков от до градусов.
1.2.Неравномерное сужение межпозвонковых щелей (свидетельствует о дистрофических измене-ниях в диске в фазе потери их тургора) в сегментах с умеренно выраженным субхондральным склерозом в указанных сегментах.
1.3.Неровность, нечёткость замыкательных пластинок определяется в телах L позвонков.
1.4.Остроконечные остеофиты по боковым поверхностям тел позвонков определяются в телах L позвонков.
Наличие остеофитов и субхондрального склероза должно расцениваться как показатель перегрузки костной ткани.
2. Другие изменения при анализе рентгенограммы, произведенной в прямой стандартной проекции не обнаружены.
(Вторая часть протокола – 1.Экспертиза степени фиксированной деформации поясничного отдела позвоночника по рентгенограмме, произведенной в боковой стандартной проекции в стандартном положении).
ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:
– фиксированная деформация поясничного отдела позвоночника в виде сглаженности поясничного лордоза (нарушение статической функции) на уровне L – L позвонков;
– неравномерное сужение межпозвонковых щелей в сегментах L – L в задних отделах;
– субхондральный склероз в телах L позвонков;
– остроконечные остеофиты фиксируются по передней поверхности телL позвонков;
– умеренное смещение кпереди тел L позвонков;
– некоторое смещение кзади тел L позвонков;
– определяется умеренно выраженная деформация тел L позвонков;
– определяется неровность, нечеткость замыкательных пластинок тел L позвонков за счёт дегенеративно-атрофических изменений отражающих распад межпозвонкового диска с разрушением замыкающих пластинок тел позвонков и внедрением элементов распавшегося диска в тела позвонков в виде мелких узелков Поммера, что свидетельствует о функциональной неполноценности межпозвонковых дисков сегментов L – L ;
– дегенеративно – реактивные изменения: в виде остеофитов (как проявление компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск) определятся в телах L позвонков; в виде субхондрального склероза определяются в телах L позвонков;
– признаки патологического остеопороза (остеомаляции) не определяются;
– скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка определяется в телах L;
– хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) определяются в телах L и являются одним из проявлений дистрофических поражений в двигательных сегментах позвоночника и свидетельствуют о пролабировании фрагментов межпозвоночного диска в тело позвонка;
– признаки нестабильности (нарушение динамической функции поясничного отдела позвоноч-ника) в сегментах L – L , что свидетельствует о дистрофических изменениях в дисках L – L в фазе снижения их тургора.
(Третья часть протокола – рентгенография с функциональной нагрузкой) – 1.Экспертиза нарушения динамической функции – наличия нестабильности.
1. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника, произведенной в положении сгибания – функциональная рентгенография определяется:
– смещение кпереди тел L позвонков (нарушение динамической функции), что свидетельствует о нестабильности в сегментах L – L и указывает на дистрофические изменения в межпозвонковых дисках в фазе потери их тургора и о потери фиксационной способности диска, что является начальным проявлением остеохондроза;
– в условиях максимального сгибания определяется гипермобильность в сегментах L – L , которая выражается в большем сближении передних отделов смежных позвонков и уменьшение высоты переднего отдела диска более, чем на ¼, что является достоверным признаком остеохондроза.
2. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника, произведенной в положении разгибания – функциональная рентгенография определяется:
– смещение кзади тел L позвонков (нарушение динамической функции), что свидетельствует о нестабильности в сегментах L – L и указывает на дистрофические изменения в межпозвонковых дисках в фазе потери их тургора и о потери фиксационной способности диска, что является начальным проявлением остеохондроза;
Читайте также: Причины протрузии поясничного отдела
– в условиях максимального разгибания определяется гипермобильность в сегментах L – L , которая выражается в большем сближении задних отделов смежных позвонков и уменьшение высоты заднего отдела диска более, чем на ¼, что является достоверным признаком остеохондроза.
4. Дугоотросчатые суставы. Определяется остеосклеротическая субхондральная перестройка структуры костной ткани в дугоотросчатых суставах сегментов L – L с неровностью суставных поверхностей.
Дифференцируются краевые костные разрастания, удлиняющие и деформирующие суставные отростки в сегментах L – L .
5. Межпозвонковые отверстия (на рентгенограммах, произведенных в косых проекциях). Определяется сужение и деформация межпозвонковых отверстий.
ВЫВОД: В результате проведенного рентгенологического исследования поясничного отдела позвоночника с применением стандартной методики и морфометрии выявлено:
– нарушение статической и динамической функций поясничного отдела позвоночника;
– фиксированная деформация поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости в виде сколиоза с углом искривления равным градусам, что соответствует 1 (первой) степени по классификации В.Д. Чаклина;
– фиксированная деформация поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости в виде сглаженности поясничного лордоза;
– дегенеративно – атрофические изменения, отражающие распад межпозвонкового диска с разрушением замыкающих пластинок тел позвонков и внедрением элементов распавшегося диска в тела позвонков в виде мелких узелков Поммера, что свидетельствует о функциональной неполноценности межпозвонковых дисков сегментов L – L ;
– дегенеративно – реактивные изменения: в виде остеофитов(как проявление компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск) в телах L позвонков; в виде субхондрального склероза определяются в телах L позвонков;
– хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) в телах L и являются признаком анатомической и функциональной несостоятельности межпозвонковых дисков в сегментах L ;
– нестабильность в сегментах L – L .
Диагностическое заключение.
Фиксированная патологическая деформация поясничного отдела позвоночника в виде стороннего сколиоза 1 (первой) степени по классификации В.Д. Чаклина, с выраженной ротацией тел L позвонков, с торсией тел L позвонков. Фиксированная патологическая деформация поясничного отдела позвоночника в виде сглаженности поясничного лордоза.
Распространений ограниченный межпозвонковый остеохондроз (хондроз, дискоз) в сегментах L – L, (поражение 3 и более межпозвонковых дисков) – 1 (первая) стадия по классификации Шморль и Юнханс (Schmorl G., Junghans H.; 3 (третья) стадия по классификации Де Сез (De Seze).
Межпозвонковый остеохондроз в сегментах L – L – вторая стадия по классификации Шморль и Юнханс (Schmorl G., Junghans H.).
Признаки нестабильности, анатомическая и функциональная несостоятельность межпозвонковых дисков в сегментах L – L /
Признаки спондилоартроза в сегментах L – L . Вторичное сужение межпозвонковых отверстий в сегментах L –L .
Заведующий рентгенологическим отделением
МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница
В.Л. Катенёв
|
Лучевая диагностика нестабильности позвоночникаа) Терминология: 1. Синонимы: • Нестабильность позвоночника (НП), сегментарная нестабильность, патологическая подвижность позвоночника, дегенеративная нестабильность 2. Определения: • Снижение жесткости позвоночно-двигательных сегментов, при котором приложение силы приводит к более значительному, чем в норме, смещению позвонков относительно друг друга с развитием болевого синдрома/деформации • Неопластическая нестабильность: нарушение целостности структур позвоночника вследствие разрушения их опухолевым процессом с развитием болевого синдрома, усиливающегося при движениях, клинически значимой или прогрессирующей деформации и/или неврологического дефицита, возникающих при физиологических нагрузках б) Визуализация: 1. Общие характеристики нестабильности позвоночника: • Наиболее значимый диагностический признак: о Деформация позвоночника, усиливающаяся при движениях и с течением времени • Локализация: о Любой позвоночно-двигательный сегмент (образован двумя смежными позвонками, межпозвонковым диском и соединяющими из связками) • Размеры: о Выраженность смещения позвонков может варьировать от нескольких миллиметров до ширины тела позвонка • Смещение тела позвонка относительно соседнего тела позвонка • Стабилизирующие анатомические образования: о Связки: – Передняя продольная связка: Противостоит переразгибанию – Задняя продольная связка – Межпоперечные связки: Соединяют смежные поперечные отростки – Межостистые связки: Противостоят избыточному сгибанию – Капсула дугоотростчатых суставов (прочное анатомическое образование) – Желтые связки: Межпозвонковый диск – Основные стабилизаторы поясничного и грудного отделов позвоночника о Мышцы: – Как непосредственно не связанные с позвоночником (прямая и косые мышцы живота), так и связанные с ним паравертебральные мышцы 2. Рентгенологические данные: • Рентгенография: о Для оценки нестабильности позвоночника на фоне дегенеративных изменений используются несколько рентгенологических параметров: – Динамический сдвиг >3 мм при сгибании/разгибании – Статическое смещение >4 мм – Угловая деформация >10-15° требует хирургической коррекции о Тракционные спондилофиты о Феномен вакуума 3. Флюороскопия: • Увеличение амплитуды движений при сгибании/разгибании либо передне-заднее смещение 4. КТ при нестабильности позвоночника: • Бесконтрастная КТ: о Неспецифические признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков ± спондилолистез 5. МРТ при нестабильности позвоночника: • Т1-ВИ: о Антеролистез, ретролистез, боковое смещение о Неспецифические изменения, характерные для дегенеративного поражения межпозвонковых дисков о I тип дегенеративных изменений замыкательных пластинок — значение в определении нестабильности остается спорным вопросом • Т2-ВИ: о Снижение интенсивности сигнала межпозвонковых дисков ± снижение высоты межпозвонкового диска • STIR о В этом режиме могут быть лучше видны дегенеративные изменения замыкательных пластинок I типа • Т1-ВИ с КУ: о Неспецифическое усиление сигнала межпозвонковых дисков, связанное с их дегенеративным поражением о Усиление сигнала при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок I типа 6. Рекомендации по визуализации: • Наиболее оптимальный метод диагностики: о Рентгенография в положении сгибания/разгибания • Протокол исследования: о МРТ является вторичным методом диагностики и используется для оценки дегенеративных изменений дисков, замыкательных пластинок, диагностики стеноза и грыж дисков (Слева) КТ, сагиттальный-срез: у пациента, перенесшего травму шейного отдела позвоночника, отмечается расширение задних отделов атлантозатылочного сустава и атлантоаксиального сочленения – признаки комбинированной атлантозатылочной и атлантоаксиальной диссо циации. (Справа) На STIR МР-И пациента с травмой шейного отдела позвоночника виден выпот в полости С0-С1 и С1-С2 сочленений. При интраоперационной флюороскопии было выявлено значительное расширение суставной щели С0-С1 сочленения. В последующем пациенту выполнен окципитоспондилодез. в) Дифференциальная диагностика нестабильности позвоночника: 1. Ложный сустав: • Патологическое снижение интенсивности Т1 -сигнала, распространяющееся на межпозвонковый диск, задние элементы позвонка и связки 2. Инфекция: • Деструкция замыкательных пластинок, гиперинтенсивность Т2-сигнала диска 3. Опухоль: • Накапливающее контраст мягкотканное образование 4. Послеоперационная нестабильность: • Развивается после многоуровневой ляминэктомии или фасетэктомии (Слева) Т1-ВИ, аксиальная проекция: у подростка отмечается выраженный спондилолистез L5-S1 в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвонкового диска и распространенными изменениями I типа замыкательных пластинок. (Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция: признаки прогрессирующей деформации и ретролистеза в зоне оперативного вмешательства, включающего расширенный задний дебридмент по поводу инфекционного поражения. Видны признаки выраженной компрессии дурального мешка на фоне имеющейся деформации и остатков флегмоны, выраженное дорзальное псевдоменингоцеле. г) Патология: 1. Общие характеристики: • Этиология: о Многофакторное состояние • Связь клинических и лучевых признаков дегенерации межпозвонковых дисков с нестабильностью остается спорным вопросом • Многочисленные причины нестабильности позвоночника: о Переломы о Инфекция (особенно с поражением передней колонны позвоночного столба) о Первичные костные или метастатические опухоли (деструкция тела позвонка, компрессия нервных образований, пострезекционная нестабильность) о Истмический спондилолистез (прогрессирующая деформация L5-S1 сегмента у детей) о Сколиоз о Дегенеративная нестабильность: – Аксиальная ротационная (рецидивирующая боль, усиливающаяся при скручивании позвоночника): На рентгенограмме видны отклоненные от срединной линии остистые отростки и ротированные корни дуг – Переднее-задняя (дегенеративный спондилолистез): На рентгенограмме видны признаки спондилолистеза, тракционные спондилофиты, феномен вакуума – Ретролистез (задняя дислокация тела краниального позвонка, снижение высоты межпозвонкового диска, подвывих в дугоотростчатых суставах) На рентгенограммах отмечается усиление выраженности ретролистеза при разгибании – Дегенеративный сколиоз (боль в нижней части спины ± перемежающаяся хромота, радикулопатия): Лучевые признаки центрального и фораминального стеноза позвоночника – Постляминэктомическая нестабильность (резекция 50% объема дугоотростчатых суставов с обеих сторон, приводящая к снижению жесткости позвоночно-двигательных сегментов и их способности противостоять нагрузкам): Рентгенологические признаки появления или усиления уже имевшейся сегментарной нестабильности – Нестабильность после спондилодеза (изменение биомеханики позвоночника после хирургической стабилизации позвоночника, однако корреляция между рентгенологическими находками и клинической симптоматикой достаточно невелика) 2. Стадирование, степени и классификация нестабильности позвоночника: • Шкала нестабильности позвоночника при опухолевых поражениях (Spine Instability Neoplastic Score (SINS)) • Включает 6 компонентов, каждый из которых имеет свое числовое значение: о Локализация, механический болевой синдром, характер патологического процесса, анатомия позвоночника, коллапс тела позвонка, вовлечение задних элементов о Общее значение вычисляется путем сложения числовых характеристик всех 6 компонентов: – 0-6 – сохранение стабильности позвоночника – 7-12 — промежуточные значения – 13-18 — нестабильность позвоночника 3. Макроскопические и хирургические особенности: • Остро развивающуюся нестабильность обычно связывают стравмой • При хронических состояниях основными находками становятся признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков • К развитию нестабильности позвоночника могут приводить самые различные первичные и метастатические опухоли позвоночника 4. Микроскопия: • Соответствуют дегенеративному поражению межпозвонковых дисков или тому или иному опухолевому процессу (Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: ретролистез L2 в сочетании с дегенеративными изменениями замыкательных пластинок II типа (жировая инфильтрация). На уровне L4-L5 отмечается антеролистез с феноменом вакуума. (Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: прогрессирующий ретролистез L2-L3 с исчезновением наблюдавшихся ранее дегенеративных изменений замыкательных пластинок II типа, что отражает прогрессирующую нестабильность на этом уровне. г) Клинические особенности: 1. Клиническая картина нестабильности позвоночника: • Наиболее распространенные симптомы/признаки: о Неспецифическая симптоматика о Боль в нижней части спины, иногда с иррадиацией о Объективные признаки, позволяющие заподозрить наличие нестабильности, включают пальпируемую деформацию в виде ступеньки ± латеральное отклонение остистых отростков о Спазм паравертебральных мышц о Неспецифические клинические признаки могут приводить к неправильной интерпретации рентгенологических изменений • Внешний вид пациента: о Пожилая женщина с неспецифическим болевым синдромом в нижней части спины и признаками спондилолистеза L4-L5 на рентгенограммах 2. Демография: • Возраст: о >50 лет • Пол: о М<Ж – для дегенеративного спондилолистеза, особенно на уровне L4-L5 • Эпидемиология: о Передне-задняя нестабильность в 5-6 раз чаще встречается у женщин, среди представительниц афроамериканской популяции она встречается в три раза чаще, чем у представительниц белого населения о В качестве причины этого предполагается угловая ориентация дугоотростчатых суставов 3. Течение заболевания и прогноз: • У 20% пациентов с нестабильностью позвоночника она исчезает в течение 10 лет • Увеличение амплитуды сгибания на рентгенограммах не оказывает отрицательного влияния на долговременные клинические исходы заболевания • Истмический спондилолистез L5-S1 редко приводит к нестабильности у взрослых 4. Лечение нестабильности позвоночника: • Консервативное лечение, включающее меры, направленные на купирование болевого синдрома, ЛФК, физиотерапию, НПВС • Хирургическое лечение: о Задне-боковой спондилодез (±транспедикулярная стабилизация): – Недостатками являются различная удовлетворенность пациентов результатом операции (16-95%), несращение (14-70%), высокая частота ревизионных вмешательств (25%) о Межтеловой спондилодез с использованием переднего, заднего или комбинированного доступов: – Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) – Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF) – Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF) • Риски: PLIF (арахноидит, эпидуральная гематома, миграция кейджа), ALIF (ретроградная эякуляция, миграция кейджа, ятрогенная абдоминальная грыжа) д) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • Такой клинический признак, как «механическая боль в спине», является признаком дегенеративной нестабильности позвоночника • Специфичность обычных рентгенограмм ограничена высокой частой наблюдающихся в общей популяции спондилолизов поясничных позвонков 2. Советы по интерпретации изображений: • Рентгенологическое обследование начинается с рентгенографии поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции в положении стоя, сгибания и разгибания е) Список использованной литературы: 1. Fourney DR et al: Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 29(22):3072-7, 2011 2. Fisher CG et al: A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 35(22): E1 221-9, 2010 3. Lall R et al: A review of complications associated with craniocervical fusion surgery. Neurosurgery. 67(5):1396—402; discussion 1402-3, 2010 4. Winegar CD et al: A systematic review of occipital cervical fusion: techniques and outcomes. J Neurosurg Spine. 13(1):5—16, 2010 5. Alamin T et al: Lumbar tumor resections and management. Orthop Clin North Am. 40(1):93-104, vii, 2009 6. Kristof RA et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis-induced radicular compression: nonfusion-related decompression in selected patients without hypermobility on flexion-extension radiographs. J Neurosurg. 97(3 Suppl):281 —6, 2002 7. Tay BB et al: Indications, techniques, and complications of lumbar interbody fusion. Semin Neurol. 22(2):221 —30, 2002 – Также рекомендуем “КТ, сцинтиграфия позвоночника при ревматоидном артрите взрослых” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2019 |
Читайте также: Опасность протрузии поясничного отдела
Источник
Пост опубликован: 02.01.2025